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2025年三季度違法違規使用醫保基金典型案例
發布時間:2025/11/03 信息來源:查看

??? 一、合肥百譽康大藥房有限公司醫保違規

??? 根據省醫保局下發異常結算數據,包河醫保局對合肥百譽康大藥房有限公司開展核查,發現該藥店銷售系統無某筆醫保購藥結算記錄,且無處方,后續藥店負責人無法提供銷售系統數據及處方單。

??? 依據《安徽省定點零售藥店醫療保障服務協議》第五十九條第十三項、第六十條第八項,對該藥店作出如下處理:

??? 1.責令退回醫保費用2999元并處30%的違約金,合計追回3898.7元;

??? 2.中止醫保服務協議2個月;

??? 3.無處方銷售處方藥的行為移交市場監管部門。

??? 二、?巢湖市夏某某騙取醫保基金案

??? 2025年5月,巢湖市醫保部門日常檢查發現我市參保人夏某某存在利用其父親享受退休職工醫保慢性病待遇報銷比例高的便利,在醫保憑證跨機構超量開藥,并低價出售給李某(另案處理),涉嫌騙取醫保基金13995.71元。巢湖市醫保局將該案移交巢湖市公安局,并于2025年7月1日向巢湖市人民法院提起公訴。巢湖市人民檢察院以巢檢刑訴〔2025〕257號起訴書指控被告人夏某某犯詐騙罪,2025年7月4日,巢湖市人民法院判決,夏某某犯詐騙罪,判處拘役三個月,緩刑四個月,并處罰金人民幣一千元,同時追回醫保基金14000元。

??? 根據巢湖市人民法院的判決結果,2025年7月28日巢湖市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定,作出暫停夏某某醫療費用聯網結算關系12個月的處理決定。

??? 三、安徽佳特大藥房有限公司違規使用醫保基金案

??? 新站高新區公共衛生服務中心日常檢查,發現安徽佳特大藥房有限公司存在零售退單醫保刷卡未沖銷、將非醫保藥品或其它商品串換成醫保藥品等問題。

??? 新站高新區公共衛生服務中心依據《安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議》相關規定,作出如下處理:

??? 1.追回違規使用醫保費用4306.6元并處30%的違約金,合計5598.58元;

??? 2.解除醫保服務協議。



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