??? 為保持基金監管高壓態勢，有效防范基金安全風險，切實發揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護醫?；鸢踩巳擞胸煛⒆杂X抵制違法違規行為的良好社會氛圍，現將云南省醫?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“百日行動”部分典型案例通報如下：
??? 一、普洱市墨江正睿醫院虛假住院等違規使用醫?；鸢?
??? 2025年6月27日，墨江縣醫保部門對墨江正睿醫院開展專項檢查，抽查9名住院參保人，存在6名參保人不在院，遂開展深入調查。經查，2025年1-5月期間該院存在疑似虛假住院、誘導住院、偽造醫學文書、低標入院和掛床住院等違法違規情形93人次，涉及醫療費用總額258240.12元，違規使用醫?；?05269.65元。針對上述違規行為，墨江縣醫保部門對醫院負責人進行約談、責令改正，對其暫停撥付醫保費用4個月，并將相關線索移交紀檢監察機關和公安機關進一步處理。
??? 二、大理市喜洲鎮衛生院違規使用醫保基金案
??? 大理市醫保局于2025年5月28日接到舉報信，反映大理市喜洲鎮衛生院中藥房存在套換醫保藥品套取醫?；鸬那闆r。經查，喜洲鎮衛生院將不可報銷的藥品板藍清熱顆粒、參苓健脾胃顆粒串換為可報銷的藥品感冒疏風顆粒、舒肝顆粒上傳醫保信息系統結算，涉及違規金額6.49萬元；感冒疏風顆粒、舒肝顆粒、板藍清熱顆粒、參苓健脾胃顆粒存在進、銷、存不相符的問題。此外，喜洲鎮衛生院還存在醫務人員之間相互登錄對方賬號進行開方、醫務人員兼任藥房工作人員、對醫院藥房出入庫監管不到位等管理問題。
??? 大理市醫保局于9月3日對喜洲鎮衛生院作出行政處罰，追回違法違規使用的醫?；?.49萬元，處2倍行政罰款，兩項共計12.99萬元；約談喜洲鎮衛生院負責人，責令整改違法違規使用醫?；鸬男袨?。目前，違規費用和行政罰款已全部追回。
??? 三、迪慶州某藥店跨區域醫?；鹛赚F案
??? 2025年2月19日，迪慶州醫保局通過大數據分析發現，某零售藥店2024年12月異地就醫結算款異常增長，涉及參保人參保地均為上海市，且全部購買北京同仁堂安宮牛黃丸。
??? 2025年2月21日，迪慶州醫保局對該藥店進行行政檢查，發現藥店通過微信平臺與一名為“H”的顧客聯系，該顧客發送異地參保人的電子醫保碼截圖用于購買藥品，并通過快遞寄送藥品。因藥店無法提供藥品去向的問題，迪慶州醫保局請求公安部門協助核查。經技術溯源，發現藥品寄往外省的同一地址，另一家藥店同樣存在向同一地址寄送藥品的記錄。經醫保部門進一步調查，發現該藥店通過微信名“H”牽線，由另一名顧客“A偉”添加店員微信，使用深圳參保人醫保碼購買同一種藥品并寄送至外省同一地址。
??? 針對上述情況，迪慶州醫保局通過“國家醫療保障信息平臺”等機要渠道發送異地協查函，部分參保地已回函查實參保人套取個人賬戶行為。迪慶州醫保局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，對涉事2家零售藥店分別作出中止醫保服務結算3個月、12個月，處違規基金2倍、5倍的罰款，下一步將按規定將案件移送至公安部門處理。