為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保基金使用領(lǐng)域違規(guī)違約行為，維護(hù)基金安全穩(wěn)健運(yùn)行，根據(jù)年度核查工作安排及線索核查結(jié)果，現(xiàn)將我區(qū)2025年度醫(yī)保基金使用違規(guī)違約典型案例（第四批）曝光如下：
??? 一、廣元市昭化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
??? 根據(jù)《廣元市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2025年“住院模型”篩查線索核查工作的通知》要求，2025年9月至10月，區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合市醫(yī)保局、市公安局對(duì)該院相關(guān)線索開展核查，發(fā)現(xiàn)存在重復(fù)收費(fèi)、過度診療、誘導(dǎo)住院等醫(yī)保違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)違約使用醫(yī)保基金60164.88元。依據(jù)《廣元市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《四川省醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定，廣元市昭化區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心作出如下處理：一是對(duì)李**、張**等9位醫(yī)生實(shí)施醫(yī)保支付資格記分管理；二是責(zé)令退回違規(guī)違約使用的醫(yī)保基金60164.88元，并處違約金18049.46元。目前，涉案醫(yī)保基金60164.88元已全部追回，違約金18049.46元已全部上繳。
??? 二、廣元市昭化中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院
??? 根據(jù)《廣元市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2025年“住院模型”篩查線索核查工作的通知》要求，2025年9月至10月，區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合市醫(yī)保局、昭化公安分局等部門組建專項(xiàng)核查組，對(duì)該院開展全面核查，發(fā)現(xiàn)存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為及過度診療等一般違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)違約使用醫(yī)保基金79636.31元。依據(jù)《廣元市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《四川省醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定，廣元市昭化區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心作出如下處理：一是對(duì)張**、李**等5位醫(yī)生實(shí)施醫(yī)保支付資格記分管理，其中對(duì)張**終止醫(yī)保支付資格3年；二是解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；三是責(zé)令退回違規(guī)違約使用的醫(yī)保基金79636.31元，并處違約金23890.89元。目前，涉案醫(yī)保基金79636.31元已全部追回，違約金23890.89元已全部上繳。
??? 三、廣元市昭化區(qū)衛(wèi)子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（案例一）
??? 2025年8月，區(qū)醫(yī)保局依據(jù)上級(jí)醫(yī)保部門下發(fā)的死亡人員醫(yī)保費(fèi)用線索數(shù)據(jù)開展核實(shí)工作，發(fā)現(xiàn)該院存在死亡人員報(bào)銷門診慢特病費(fèi)用的醫(yī)保違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)違約使用醫(yī)保基金181.2元。依據(jù)《廣元市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，廣元市昭化區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心作出協(xié)議處理：責(zé)令退回違規(guī)違約使用的醫(yī)保基金181.2元，并處違約金54.4元。目前，涉案醫(yī)保基金181.2元已全部追回，違約金54.4元已全部上繳。
??? 四、廣元市昭化區(qū)婦幼保健院
??? 2025年7月，區(qū)醫(yī)保局依據(jù)上級(jí)醫(yī)保部門重復(fù)住院疑點(diǎn)數(shù)據(jù)開展核實(shí)工作，發(fā)現(xiàn)該院存在分解住院的醫(yī)保違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)違約使用醫(yī)保基金4477.63元。依據(jù)《廣元市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，廣元市昭化區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心作出協(xié)議處理：責(zé)令退回違規(guī)違約使用的醫(yī)保基金4477.63元，并處違約金1343.29元。目前，涉案醫(yī)保基金4477.63元已全部追回，違約金1343.29元已全部上繳。
??? 五、廣元市昭化區(qū)衛(wèi)子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（案例二）
??? 2025年7月，區(qū)醫(yī)保局依據(jù)上級(jí)醫(yī)保部門重復(fù)住院疑點(diǎn)數(shù)據(jù)開展核實(shí)工作，發(fā)現(xiàn)該院存在分解住院的醫(yī)保違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)違約使用醫(yī)保基金4389.46元。依據(jù)《廣元市昭化區(qū)2025年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，廣元市昭化區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心作出協(xié)議處理：責(zé)令退回違規(guī)違約使用的醫(yī)保基金4389.46元，并處違約金1316.84元。目前，涉案醫(yī)保基金4389.46元已全部追回，違約金1316.84元已全部上繳。
??? 六、廣元市昭化九洲醫(yī)院
??? 2025年7月，區(qū)醫(yī)保局依據(jù)上級(jí)醫(yī)保部門下發(fā)的重復(fù)住院疑點(diǎn)數(shù)據(jù)開展核實(shí)工作，發(fā)現(xiàn)該院存在分解住院的醫(yī)保違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)違約使用醫(yī)保基金1240.61元。依據(jù)《廣元市昭化區(qū)2025年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，廣元市昭化區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心作出協(xié)議處理：責(zé)令退回違規(guī)違約使用的醫(yī)保基金1240.61元，并處違約金372.18元。目前，涉案醫(yī)保基金1240.61元已全部追回，違約金372.18元已全部上繳。
??? 七、廣元市昭化區(qū)人民醫(yī)院
??? 2025年9月10日，根據(jù)市醫(yī)保局《關(guān)于開展血液透析領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查的通知》要求，區(qū)醫(yī)保局組織檢查組對(duì)該院開展血液透析專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)存在藥品使用未遵循臨床規(guī)范、檢查項(xiàng)目未執(zhí)行醫(yī)保政策等醫(yī)保違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)違約使用醫(yī)保基金3290.96元。依據(jù)《廣元市昭化區(qū)2025年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，廣元市昭化區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心作出協(xié)議處理：責(zé)令退回違規(guī)違約使用的醫(yī)保基金3290.96元，并處違約金987.29元。目前，涉案醫(yī)保基金3290.96元已全部追回，違約金987.29元已全部上繳。
??? 八、廣元市昭化區(qū)鑫象口腔診所
??? 2025年9月25日，區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該診所2024年1月至2025年7月醫(yī)保基金使用情況開展檢查，發(fā)現(xiàn)存在串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)違約使用醫(yī)保基金924.00元。依據(jù)《廣元市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，廣元市昭化區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心作出協(xié)議處理：責(zé)令退回違規(guī)違約使用的醫(yī)保基金924.00元，并處違約金277.2元。目前，涉案醫(yī)保基金924.00元已全部追回，違約金277.2元已全部上繳。
??? 九、廣元市昭化區(qū)太公鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
??? 2025年9月24日，昭化區(qū)紀(jì)委聯(lián)合區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)衛(wèi)生健康局等部門對(duì)該院開展檢查，發(fā)現(xiàn)存在串換項(xiàng)目、病歷書寫不規(guī)范等違規(guī)違約行為，涉及違規(guī)違約使用醫(yī)保基金2499.3元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第四項(xiàng)規(guī)定，區(qū)醫(yī)保局當(dāng)場(chǎng)作出行政處罰：一是責(zé)令退回違規(guī)金額2499.30元；二是處1.1倍罰款2749.23元。目前，涉案醫(yī)保基金2499.3元已全部追回，罰款2749.23元已全部上繳。
??? 十、廣元市昭化區(qū)陳文國中醫(yī)綜合診所
??? 2025年9月25日，昭化區(qū)紀(jì)委聯(lián)合區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)衛(wèi)生健康局等部門對(duì)該診所開展檢查，發(fā)現(xiàn)存在超限定使用門診統(tǒng)籌、違規(guī)收費(fèi)等行為，涉及違規(guī)違約使用醫(yī)保基金2421.35元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第六項(xiàng)、第七項(xiàng)規(guī)定，區(qū)醫(yī)保局當(dāng)場(chǎng)作出行政處罰：一是責(zé)令退回違規(guī)金額2421.35元；二是處1.1倍罰款2663.49元。目前，涉案醫(yī)保基金2421.35元已全部追回，罰款2663.49元已全部上繳。
??? 醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為共同守護(hù)醫(yī)保基金安全，歡迎社會(huì)各界和廣大群眾積極舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，醫(yī)保部門查實(shí)后將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元。昭化區(qū)醫(yī)保局欺詐騙保舉報(bào)電話：0839-8723801。
廣元市昭化區(qū)醫(yī)療保障局
2025年11月24日