各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，定點醫(yī)藥機構(gòu)：
??? 現(xiàn)將重慶市醫(yī)療保障局印發(fā)的《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》（詳見附件）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處對轄區(qū)內(nèi)的參保人做好政策宣傳解釋工作；請定點醫(yī)藥機構(gòu)組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員認真學習文件精神，切實加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。
重慶市江津區(qū)醫(yī)療保障局
2025年8月13日
重慶市醫(yī)療保障局
關(guān)于印發(fā)《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》的通知
各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局，兩江新區(qū)社會保障局、高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會事務(wù)中心、萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局：
??? 《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》已經(jīng)局2025年第22次黨組會審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
重慶市醫(yī)療保障局
2025年8月6日
重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法
第一章總則
??? 第一條為推進醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管體制，保障群眾利益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2019〕118號）、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2021〕31號）等有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)政策文件，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
??? 第二條本辦法適用于重慶市醫(yī)療保障基金使用信用主體（以下簡稱信用主體）的信息采集、信用承諾、信用評價、信用獎懲、異議處理和信用修復等管理活動。
??? 第三條本辦法所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照相關(guān)指標、方法和程序，運用醫(yī)療保障基金監(jiān)管領(lǐng)域信用信息、公共信用信息等，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用等級（以下簡稱“信用等級”），對信用主體實施信用分級分類監(jiān)管的全過程。
??? 第四條本辦法所稱信用主體，是指具有完全民事行為能力的自然人、法人和非法人組織，在醫(yī)療保障基金使用中履行法定職責、法定義務(wù)或者約定義務(wù)的狀態(tài)，主要分為機構(gòu)類和個人類。
??? 機構(gòu)類主要包括醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店等；個人類主要包括參保人員和提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護士（師）、藥師、醫(yī)技人員等其他涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員。
??? 第五條醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理應(yīng)當遵循依法合規(guī)、公平公正、客觀必要的原則，堅持政府主導、社會共治、自我約束，堅持激勵與懲戒相結(jié)合，確保信息安全，不得侵犯國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私，維護信息主體合法權(quán)益。
??? 第六條市醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理工作，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理制度，指導、監(jiān)督各區(qū)縣醫(yī)療保障部門開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理工作。
??? 各級醫(yī)療保障行政部門負責組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保信用管理工作，可以授權(quán)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托經(jīng)國務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機構(gòu)開展信用主體的信用評價工作。
??? 第七條醫(yī)療保障部門及其相關(guān)工作人員，應(yīng)當依法履職，確保信息安全，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式損害定點醫(yī)藥機構(gòu)合法權(quán)益的相關(guān)責任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀、政紀處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二章信用信息歸集
??? 第八條醫(yī)保信用信息包括信用主體的基本信息、守信信息、失信信息、信用評價結(jié)果、歷史信用信息等。機構(gòu)類信用主體的基本信息包括單位性質(zhì)、名稱、法定代表人、統(tǒng)一社會信用代碼及其他有關(guān)信息。個人類信用主體的基本信息包括姓名、身份證號碼、執(zhí)業(yè)注冊、職業(yè)資格信息及其他有關(guān)信息。
??? 第九條守信信息：縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關(guān)的表彰、獎勵等信息；舉報他人涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實的；主動守信承諾信息；法律法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當記入信用檔案的其他守信信息。
??? 第十條失信信息：信用主體違反醫(yī)療保障法律法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議等，受到縣級及以上醫(yī)療保障部門及其授權(quán)委托的機構(gòu)處理；涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的紀檢、公安、司法、市場監(jiān)管等相關(guān)部門處理的失信信息；經(jīng)相關(guān)部門認定的其他相關(guān)失信信息。
??? 第十一條信用信息來源主要包括以下四個方面：
??? （一）信用主體主動提供；
??? （二）國家和市級統(tǒng)一信用信息平臺、相關(guān)部門官方網(wǎng)站公布或移送的信息；
??? （三）醫(yī)療保障部門從日常監(jiān)督檢查、各類執(zhí)法檢查和督查活動、群眾舉報、書面及網(wǎng)上投訴等調(diào)查中獲取；
??? （四）其他符合規(guī)定的采集途徑。
??? 第十二條各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立相關(guān)主體信用檔案，及時、準確、全面記錄和歸集醫(yī)療保障信用信息，維護信用主體信用記錄。
第三章信用承諾
??? 第十三條信用承諾是指涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)機構(gòu)、人員以規(guī)范形式向社會作出的安全合理使用醫(yī)保基金的書面承諾，包括嚴守誠信原則，嚴格遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金，不參與欺詐騙保，不實施過度診療，接受醫(yī)療保障部門依法依規(guī)開展的行政檢查、協(xié)議管理、信用評價等，主動接受社會監(jiān)督等相關(guān)內(nèi)容。
??? 第十四條機構(gòu)類信用主體在簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議時，應(yīng)按照規(guī)定格式作出書面信用承諾，并組織本機構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員簽署承諾書，確保相關(guān)人員知曉并遵守信用承諾。
??? 第十五條信用主體對信用承諾內(nèi)容的真實性負責，信用承諾履行情況和違反信用承諾信息納入信用主體信用記錄，將作為對承諾主體開展事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第四章信用評價與發(fā)布
??? 第十六條定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價采取積分制計算得分，滿分為100分，基準分為0分，計分周期為每年的1月1日起至12月31日。信用等級分為五級：A級分值為90分（含90分）以上，B級分值為80—90分（含80分），C級分值為70—80分（含70分），D級分值為60—70分（含60分），E級分值為60分以下。
??? 第十七條定點醫(yī)藥機構(gòu)有以下情形的，直接列入E級：
??? （一）因違法違規(guī)被解除定點服務(wù)協(xié)議或連續(xù)兩年被暫停定點服務(wù)協(xié)議的；
??? （二）實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條所述行為之一的；
??? （三）受到處理處罰后拒不改正、拒不執(zhí)行處理處罰決定的；
??? （四）拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查的；
??? （五）在信用等級評價中弄虛作假的；
??? （六）被列入嚴重失信主體名單的；
??? （七）因欺詐騙保被追究刑事責任的。
????第十八條對醫(yī)師、護士（師）、藥師等醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的信用評價，參照《重慶市定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（渝醫(yī)保發(fā)〔2025〕7號）執(zhí)行，根據(jù)記分情況分為五級：記分為0分的為A級，記分累計達到1—3分的為B級，記分累計達到4－6分的為C級，記分累計達7—8分的為D級，記分累計達9—12分的為E級。
??? 第十九條對參保人信用評價根據(jù)醫(yī)療保障行政部門查實的參保人員違法情形評定信用等級：
??? （一）A級：未發(fā)生任何違法違規(guī)問題的；
??? （二）B級：一年內(nèi)初次實施將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，重復享受醫(yī)療保障待遇，或利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益等《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款所述一般性違法行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；
??? （三）C級：一年內(nèi)兩次或兩次以上實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款所述一般性違法行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；
??? （四）D級：以騙取醫(yī)療保障基金為目的實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款所述一般性違法行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；通過使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)購藥，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
??? 第二十條在一個信用評價周期內(nèi)，信用主體有下列情形之一的，不參與當年度信用評價：
??? （一）簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議不滿一個自然年度的；
??? （二）已解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的；
??? （三）評價周期內(nèi)無醫(yī)療保障基金支出的；
??? （四）暫?；虻蹁N執(zhí)業(yè)許可的；
??? （五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評定的情形。
??? 第二十一條在公布信用評價結(jié)果前，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當將預評價結(jié)果告知信用主體，信用主體對預評價結(jié)果有異議的，應(yīng)當在收到通知后15個工作日內(nèi)書面提出申請，說明理由并提供相關(guān)證明材料，逾期未提出異議或未按要求提出異議的視為無異議。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在收到材料之日起15個工作日內(nèi)完成申訴審核處理工作，將處理結(jié)果書面告知信用主體，并形成最終評價結(jié)果。
??? 第二十二條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當通過官方網(wǎng)站或微信公眾號等方式為信用主體提供評價結(jié)果查詢服務(wù)。
第五章評價結(jié)果運用
??? 第二十三條醫(yī)療保障部門按照守信激勵、失信懲戒的原則，根據(jù)信用等級評定結(jié)果，與發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、人力社保、市場監(jiān)管、稅務(wù)部門對信用主體實施聯(lián)合激勵或懲戒。
??? 第二十四條對評定為A級的定點醫(yī)藥機構(gòu)采取以下激勵措施：
??? （一）降低日?，F(xiàn)場檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報、飛行檢查、專項檢查計劃或上級要求等進行現(xiàn)場檢查外，不另行對其開展現(xiàn)場檢查；
??? （二）在醫(yī)保部門官網(wǎng)、“信用中國（重慶）”等網(wǎng)站予以公示；
??? （三）同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)療保障新政策業(yè)務(wù)試點；
??? （四）法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵措施。
??? 第二十五條對評定為B級的定點醫(yī)藥機構(gòu)采取以下激勵措施：
??? （一）可適當降低現(xiàn)場檢查頻次；
??? （二）在醫(yī)保部門官網(wǎng)、“信用中國（重慶）”等網(wǎng)站予以公示；
??? （三）法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵措施。
??? 第二十六條對評定為C級的定點醫(yī)藥機構(gòu)采取以下措施：
??? （一）按常規(guī)開展日常監(jiān)督檢查；
??? （二）在醫(yī)保部門官網(wǎng)、“信用中國（重慶）”等網(wǎng)站予以公示。
??? 第二十七條對評定為D級的定點醫(yī)藥機構(gòu)采取以下懲戒措施：
??? （一）增加抽查頻次、加大現(xiàn)場檢查力度；
??? （二）警示約談有關(guān)負責人，要求限期整改；
??? （三）在醫(yī)保部門官網(wǎng)、“信用中國（重慶）”等網(wǎng)站予以公示；
??? （四）法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他懲戒措施。
??? 第二十八條對評定為E級的定點醫(yī)藥機構(gòu)采取以下懲戒措施：
??? （一）增加抽查頻次，加大現(xiàn)場檢查力度；
??? （二）在飛行檢查、專項檢查時列為重點檢查對象，優(yōu)先列入待抽選機構(gòu)名單；
??? （三）警示約談主要負責人，要求限期整改；
??? （四）在醫(yī)保部門官網(wǎng)、“信用中國（重慶）”等網(wǎng)站予以公示；
??? （五）不予撥付預付金；
??? （六）法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他懲戒措施。
??? 第二十九條對醫(yī)師、護士（師）、藥師等醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的信用評價結(jié)果應(yīng)用，按照《重慶市定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（渝醫(yī)保發(fā)〔2025〕7號）執(zhí)行。
??? 第三十條對評定為B級的失信參保人，采取以下懲戒措施：
??? （一）對其開展醫(yī)保法治教育，要求其作出遵守醫(yī)保基金使用規(guī)定的書面承諾；
??? （二）法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他措施。
??? 第三十一條對評定為C級的失信參保人，采取以下懲戒措施：
??? （一）對其開展醫(yī)保法治教育，要求其作出遵守醫(yī)保基金使用規(guī)定的承諾；
??? （二）對其歷史待遇享受情況、結(jié)算情況、待遇享受資格進行重新審核，發(fā)現(xiàn)問題依法依規(guī)一并處理；
??? （三）在法律允許的范圍內(nèi)公開違法、失信信息，將違法、失信情況通報參保單位，屬于紀檢監(jiān)察對象的，移交紀檢監(jiān)察部門；
??? （四）法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他懲戒措施。
??? 第三十二條對評定為D級的失信參保人，采取以下懲戒措施：
??? （一）對其開展醫(yī)保法治教育，要求其作出遵守醫(yī)保基金使用規(guī)定的承諾；
??? （二）對其歷史待遇享受情況、結(jié)算情況、待遇享受資格進行重新審核，發(fā)現(xiàn)問題依法依規(guī)一并處理；
??? （三）在法律允許的范圍內(nèi)公開違法、失信信息，將違法、失信情況通報參保單位，屬于紀檢監(jiān)察對象的，移交紀檢監(jiān)察部門；
??? （四）符合立案條件的，移交公安機關(guān)；
??? （五）法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他懲戒措施。
第六章信用修復
??? 第三十三條信用主體對失信行為已進行糾正，按照法律法規(guī)、規(guī)章履行完畢法定責任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除，可向作出失信認定的醫(yī)療保障部門提出修復申請。失信的信用主體應(yīng)提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發(fā)生失信行為。
??? 第三十四條失信的信用主體有下列情形之一的，不予信用修復：
??? （一）被認定為失信行為之日起未滿3個月的；
??? （二）失信信用主體信用修復期限內(nèi)，再次發(fā)生嚴重失信行為的；
??? （三）依法依規(guī)暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。
??? 第三十五條作出失信認定的醫(yī)療保障部門應(yīng)當在受理信用修復申請后15個工作日內(nèi)作出處理意見，對于符合信用修復條件的按程序修復，在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為5個工作日，公示期滿無異議的，予以信用修復，并書面告知申請人。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知申請人。
第七章附則
??? 第三十六條本辦法由重慶市醫(yī)療保障局負責解釋。
??? 第三十七條本辦法自2025年9月1日起施行。
??? 附件1
重慶市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)基金監(jiān)管信用評價指標體系
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序號
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一級
指標
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二級
指標
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三級
指標
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分值
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指標釋義
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評分規(guī)則
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1
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協(xié)議管理
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基礎(chǔ)
管理
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變更
申請
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2
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醫(yī)療機構(gòu)名稱、法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，及時向?qū)俚蒯t(yī)保部門提供相關(guān)材料備案，申請變更。
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1．規(guī)定時間內(nèi)完成變更備案或當年無變更信息，得滿分；
2．變更后未按照相關(guān)規(guī)定進行變更備案，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
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|
2
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配合
監(jiān)管
|
2
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配合屬地醫(yī)保部門或委托第三方的監(jiān)督檢查，并準確、完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。
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1．配合監(jiān)督檢查提供真實、完整、準確的資料，得滿分；
2．提供資料不及時、不完整、不準確或無法按照規(guī)定提供醫(yī)保監(jiān)管信息資料，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
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3
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系統(tǒng)
管理
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系統(tǒng)
對接
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4
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醫(yī)保相關(guān)信息按照標準全面、準確、及時、傳輸至醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng)有效對接。
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1．按照規(guī)定與醫(yī)保信息系統(tǒng)進行對接，全面、準確、及時、傳輸信息并應(yīng)用，得滿分；
2．未按信息編碼規(guī)則上傳數(shù)據(jù)的，上傳信息數(shù)據(jù)不全面、缺項的，上傳信息數(shù)據(jù)不準確、不規(guī)范的，上傳信息數(shù)據(jù)未按時限要求的，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
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4
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財務(wù)
管理
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財務(wù)
賬表
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2
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執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，設(shè)立完整財務(wù)賬套，包括總賬、現(xiàn)金賬、銀行賬、明細賬等；業(yè)務(wù)往來記錄完整，真實反映財務(wù)狀況。
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1．按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，按規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、盤點表等涉及基金使用的相關(guān)資料，得滿分；
2．已建立財務(wù)臺賬，但財務(wù)資料不完整的，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分，扣完為止；
3．未按規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、盤點表等涉及基金使用的相關(guān)資料，不得分。
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5
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進銷存管理
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2
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建立藥品及醫(yī)用材料真實、完整、準確的購銷存臺賬；保存真實完整的購進和使用記錄。
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1．按規(guī)定建立進銷存臺賬或者使用相關(guān)信息系統(tǒng)對藥品、耗材和醫(yī)療器械的進銷存信息進行記錄，得滿分；
2．建立進銷存臺賬，但藥品、耗材和醫(yī)療器械信息不完整、不準確，發(fā)現(xiàn)一次，扣0.5分，扣完為止；
3．未按規(guī)定建立進銷存臺賬對藥品、耗材和醫(yī)療器械的進銷存信息進行記錄，不得分。
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6
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醫(yī)療
管理
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身份
識別
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2
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核驗參保人員醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符。
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1．全年未發(fā)生冒名就醫(yī)問題的，得滿分；
2．發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)的，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
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7
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收費
標準
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2
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按醫(yī)療服務(wù)項目和價格收費標準及其說明等規(guī)定進行收費，并將收費標準公布在醒目位置。
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1．遵守物價政策及物價標準，并執(zhí)行醫(yī)療物價公示制度的得滿分；
2．違反物價政策及物價標準，以及不按收費標準收費的，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
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8
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醫(yī)保監(jiān)管
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基金
管理
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費用
結(jié)算
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2
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進行醫(yī)保費用直接結(jié)算，提供收費票據(jù)（票據(jù)需要注明醫(yī)?；鹬Ц督痤~）、費用明細和相關(guān)資料。
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不規(guī)范開具醫(yī)保專用票據(jù)的或未提供醫(yī)療費用查詢服務(wù)和費用清單的，每發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分，扣完為止。
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9
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追溯碼
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2
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全流程記錄藥品、醫(yī)用耗材的追溯碼信息，并實現(xiàn)相關(guān)信息數(shù)據(jù)可追溯。
|
1．按規(guī)定全流程記錄追溯碼信息的，得滿分；
2．未按規(guī)定記錄追溯碼信息的，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
10
|
執(zhí)行總
額預算
|
6
|
年度總額控制預算執(zhí)行情況。
|
當期總額控制支出發(fā)生額/當期總額控制支出預算額*100%（均為總額控制年終清算口徑）。年度總額預算目標的80%－105%為標桿，不扣分。當執(zhí)行總額目標大于105%時，每偏離1%扣0.2分?？弁隇橹?。
|
|
11
|
基金績效
|
費用
控制
|
特病月
人均費
用增幅
|
6
|
衡量該院特病患者費用負擔情況。
|
計算公式：（本年特病月人均費用－上年特病月人均費用）/上年特病月人均費用
*100%；
低于等于0得滿分，大于0小于等于0.1得4分，大于0.1小于等于0.2得2分，大于0.2不得分。無2年完整數(shù)據(jù)的按得分系數(shù)0.5計分。
|
|
12
|
|
|
住院率增幅
|
6
|
衡量該院為參保人員提供的住院醫(yī)療服務(wù)量，防止醫(yī)療機構(gòu)門診住院化。
|
本期住院率-上期住院率（住院率=住院出院人次/門急診人次×100%)
在對比范圍內(nèi)，按實際值從小到大排列，本轄區(qū)內(nèi)同級醫(yī)院的中位數(shù)為標桿值，不扣分。
其他數(shù)值時，每偏離0.1%扣1分。
|
|
13
|
住院次
均費用增幅
|
6
|
衡量該住院患者費用負擔情況。
|
計算公式：（本年次均住院費用－上年次均住院費用）/上年次均住院費用*100%；低于等于0得滿分，大于0小于等于0.1得4分，大于0.1小于等于0.2得2分，大于0.2不得分。
無2年完整數(shù)據(jù)的按得分系數(shù)0.5計分。
|
|
14
|
住院自
費率增長
|
6
|
衡量該住院患者自費費用負擔情況。
|
與前一年相比，每上升0.1個百分點（按四舍五入取整）扣0.5分?？弁隇橹?。
|
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15
|
自律管理
|
組織
管理
與制
度建設(shè)
|
制度及培訓
|
2
|
建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理、費用管控、風險防范、監(jiān)督檢查、考核獎懲等制度，同時組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策和管理要求等業(yè)務(wù)培訓。
|
1．建立相關(guān)管理制度且每半年至少1次對本機構(gòu)職工進行醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、政策培訓，并有培訓記錄，得滿分；
2.未建立相關(guān)制度或不按時對本機構(gòu)職工進行醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、政策培訓的，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
16
|
|
管理
行為
|
自查
自糾
|
3
|
定期檢查定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
|
1．開展自查自糾，及時報告存在的問題，并主動全額退回違規(guī)醫(yī)?；鸬模脻M分；
2．自查自糾不徹底、不全面，未主動全額退回違規(guī)醫(yī)?；鸬模堪l(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
17
|
自查自
糾費用占比
|
5
|
評價定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾是否徹底、全面。
|
計算公式：評價年度內(nèi)自查自糾退回金額/查實的違規(guī)金額；
得分按照分值*自查自糾費用占比計分。
|
|
18
|
舉報投訴
|
5
|
網(wǎng)上、信函、電話等投訴查辦情況。
|
涉及本機構(gòu)的網(wǎng)上、信函、電話投訴等，經(jīng)查證屬實的，1次扣1分，扣完為止。
|
|
19
|
違法違規(guī)違約
|
一般
處理
|
約談
|
3
|
因發(fā)生違規(guī)行為被醫(yī)保部門進行約談。
|
被醫(yī)保部門約談1次扣1分，扣完為止。
|
|
20
|
限期
整改
|
3
|
因發(fā)生違規(guī)行為被醫(yī)保部門要求限期整改。
|
被責令限期整改1次，扣1.5分，扣完為止。
|
|
21
|
通報
|
3
|
因發(fā)生違規(guī)行為被醫(yī)保部門進行通報。
|
每被醫(yī)保部門通報1例扣1分，扣完為止。
|
|
22
|
協(xié)議
處理
|
協(xié)議
處理
|
6
|
被醫(yī)保部門給予協(xié)議處理情況。
|
每被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)給予協(xié)議處理一次，扣1分。
|
|
23
|
|
|
中止
協(xié)議
|
6
|
因發(fā)生違規(guī)行為被醫(yī)保部門中止協(xié)議。
|
暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議月數(shù)累計≤3個月扣2分；＞3個月且≤6個月扣4分；＞6個月扣6分。
|
|
24
|
行政
處罰
|
行政
處罰
|
8
|
被醫(yī)保部門給予行政處罰情況。
|
每被醫(yī)保行政部門給予行政處罰一次，扣2分。
|
|
25
|
費用
處理
|
追回、
拒付費
用占比
|
6
|
對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式，對已支付的本金追回，對未支付的本金不再支付。
|
計算公式：追回、拒付費用/醫(yī)?？傤~費用；低優(yōu)指標，指標為0得滿分，[0-2%]得5 分，每增加1%扣1分，扣完為止。
|
|
26
|
獎勵加分
|
-
|
-
|
-
|
對舉報欺詐騙保有重大貢獻的；開展或?qū)︶t(yī)療保障管理創(chuàng)新性工作的提出意見建議被醫(yī)保部門采納的；受到市級以上醫(yī)保部門表揚嘉獎并取得一定成果的；其他情況經(jīng)醫(yī)保部門考察核實情況屬實并經(jīng)上會研究一致同意通過的。
|
本項目為附加項，每次加1-2分，累計不超過5分。
|
??? 附件2
重慶市醫(yī)療保障定點零售藥店基金監(jiān)管信用評價指標體系
|
序號
|
一級
指標
|
二級
指標
|
三級
指標
|
分值
|
指標釋義
|
評分規(guī)則
|
|
1
|
協(xié)議管理
|
基礎(chǔ)
管理
|
變更
申請
|
3
|
醫(yī)療機構(gòu)名稱、法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，及時向?qū)俚蒯t(yī)保部門提供相關(guān)材料備案，申請變更。
|
1．規(guī)定時間內(nèi)完成變更備案或當年無變更信息，得滿分。
2．變更后未按照相關(guān)規(guī)定進行變更備案，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
2
|
配合
監(jiān)管
|
3
|
配合屬地醫(yī)保部門或委托第三方的監(jiān)督檢查，并準確、完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。
|
1．配合監(jiān)督檢查提供真實、完整、準確的資料，得滿分；
2．提供資料不及時、不完整、不準確或無法按照規(guī)定提供醫(yī)保監(jiān)管信息資料，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
3
|
|
系統(tǒng)
管理
|
系統(tǒng)
對接
|
3
|
醫(yī)保相關(guān)信息按照標準全面、準確、及時、傳輸至醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng)有效對接。
|
1．按照規(guī)定與醫(yī)保信息系統(tǒng)進行對接，全面、準確、及時、傳輸信息并應(yīng)用，得滿分；
2．未按信息編碼規(guī)則上傳數(shù)據(jù)的，上傳信息數(shù)據(jù)不全面、缺項的，上傳信息數(shù)據(jù)不準確、不規(guī)范的，上傳信息數(shù)據(jù)未按時限要求的，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
4
|
財務(wù)
管理
|
財務(wù)
賬表
|
3
|
執(zhí)行定點零售藥店財務(wù)制度和會計制度，設(shè)立完整財務(wù)賬套，包括總賬、現(xiàn)金賬、銀行賬、明細賬等；業(yè)務(wù)往來記錄完整，真實反映財務(wù)狀況。
|
1．按照規(guī)定執(zhí)行定點零售藥店財務(wù)制度和會計制度，按規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、盤點表等涉及基金使用的相關(guān)資料，得滿分；
2．建立財務(wù)臺賬，但財務(wù)資料不完整的，發(fā)現(xiàn)一次，扣0.5分，扣完為止。
3．未按規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、盤點表等涉及基金使用的相關(guān)資料，不得分。
|
|
5
|
進銷存管理
|
5
|
建立藥品及醫(yī)用材料真實、完整、準確的購銷存臺賬；保存真實完整的購進和使用記錄。
|
1．按規(guī)定建立進銷存臺賬或者使用相關(guān)信息系統(tǒng)對藥品、耗材和醫(yī)療器械的進銷存信息進行記錄，得滿分；
2．建立進銷存臺賬，但藥品、耗材和醫(yī)療器
|
|
|
|
|
|
|
械信息不完整、不準確，發(fā)現(xiàn)一次，扣0.5分，扣完為止；
3．未按規(guī)定建立進銷存臺賬對藥品、耗材和醫(yī)療器械的進銷存信息進行記錄，不得分。
|
|
6
|
服務(wù)
管理
|
身份
識別
|
4
|
核驗參保人員醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符。
|
1．全年未發(fā)生冒名就醫(yī)問題的，得滿分；
2．發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)的，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
7
|
藥品
分類
|
3
|
開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標識。
|
1．按要求分類擺放且未擺放日常生活類物品，得滿分；
2．未按要求分類擺放，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
8
|
藥品
價格
|
3
|
明碼標價；按照公平、合理、誠實信用和質(zhì)價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。
|
1．嚴格按照藥品價格政策，對所有醫(yī)保目錄內(nèi)藥品明碼標價，得滿分；
2．未按照規(guī)定開展明碼標價，或線上線下藥品價格不一致的，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
9
|
|
|
處方
記錄
|
6
|
購藥清單等由定點零售藥店保存2年，門診特殊慢性病處方及購藥結(jié)算單是否保存2年以上，特殊藥品處方及購藥結(jié)算單保存5年以上。
|
1．各類處方按照規(guī)定年限進行分類保存，并且處方記錄完整，得滿分；
2．未按照規(guī)定分類保存或處方劑量不完整或未按照規(guī)定進行處方簽字、保存，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
10
|
外配藥
品審核
|
4
|
向參保人員提供處方藥外配服務(wù)時，核驗處方使用人與參保人員身份是否一致；要有執(zhí)業(yè)藥師或藥師在崗對處方進行審核并簽字，確保用藥合理。
|
醫(yī)保藥師及時準確審核得滿分；無醫(yī)保藥師審核處方、外配處方未核驗參保人身份的，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
11
|
醫(yī)保監(jiān)管
|
基金
管理
|
費用
結(jié)算
|
3
|
進行醫(yī)保費用直接結(jié)算，提供收費票據(jù)、費用明細和相關(guān)資料。
|
未提供醫(yī)療費用查詢服務(wù)和費用明細的，每發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分，扣完為止。
|
|
12
|
追溯碼
|
4
|
全流程記錄藥品、醫(yī)用耗材的追溯碼信息，并實現(xiàn)相關(guān)信息數(shù)據(jù)可追溯。
|
1．按規(guī)定全流程記錄追溯碼信息的，得滿分；
2．未按規(guī)定記錄追溯碼信息的，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
13
|
自律管理
|
組織管
理與制
度建設(shè)
|
制度
建設(shè)
|
3
|
建立健全定點零售藥店醫(yī)保管理、費用管控、風險防范、監(jiān)督檢查、考核獎懲等制度，同時組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策和管理要求等業(yè)務(wù)培訓。
|
1．建立相關(guān)管理制度且每半年至少1次對本機構(gòu)職工進行醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、政策培訓，并有培訓記錄，得滿分；
2．未建立相關(guān)制度或不按時對本機構(gòu)職工進行醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、政策培訓的，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
14
|
|
管理
行為
|
自查
自糾
|
4
|
定期檢查定點零售藥店醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
|
1．開展自查自糾，及時報告存在的問題，并主動全額退回違規(guī)醫(yī)保基金的，得滿分；
2．自查自糾不徹底、不全面，未主動全額退回違規(guī)醫(yī)?；鸬模堪l(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。
|
|
15
|
自查自
糾費用占比
|
3
|
評價定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾是否徹底、全面。
|
計算公式：自查自糾費用/期內(nèi)查實的違規(guī)使用醫(yī)?；鹳M用；
得分按照分值*自查自糾費用占比計分。
|
|
16
|
舉報
投訴
|
5
|
網(wǎng)上、信函、電話等投訴查辦情況。
|
涉及本機構(gòu)的網(wǎng)上、信函、電話投訴等，經(jīng)查證屬實的，1次扣1分，扣完為止。
|
|
17
|
防范
欺詐
|
6
|
不得誘導、協(xié)助他人冒名或虛假購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據(jù)。
|
發(fā)生1例欺詐，扣2分，扣完為止。
|
|
18
|
違法違規(guī)違約
|
一般
處理
|
約談
|
3
|
因發(fā)生違規(guī)行為被醫(yī)保部門進行約談。
|
被醫(yī)保部門約談1次扣1分，扣完為止。
|
|
19
|
限期
整改
|
3
|
因發(fā)生違規(guī)行為被醫(yī)保部門要求限期整改。
|
被責令限期整改1次，扣1.5分，扣完為止。
|
|
20
|
通報
|
3
|
因發(fā)生違規(guī)行為被醫(yī)保部門進行通報。
|
每被醫(yī)保部門通報1例扣1分，扣完為止。
|
|
21
|
協(xié)議
處理
|
協(xié)議
處理
|
6
|
被醫(yī)保部門給予協(xié)議處理情況。
|
每被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)給予協(xié)議處理一次，扣1分。
|
|
22
|
|
|
中止
協(xié)議
|
6
|
因發(fā)生違規(guī)行為被醫(yī)保部門中止協(xié)議。
|
暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議月數(shù)累計≤3個月扣2分；>3個月且≤6個月扣4分；＞6個月扣6分。
|
|
23
|
行政
處罰
|
行政
處罰
|
8
|
被醫(yī)保部門給予行政處罰情況。
|
每被醫(yī)保行政部門給予行政處罰一次，扣2分。
|
|
24
|
違法違規(guī)違約
|
費用
處理
|
追回、拒
付費用
占比
|
6
|
對定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式，對已支付的本金追回，對未支付的本金不再支付。
|
計算公式：追回、拒付費用/醫(yī)?？傤~費用；低優(yōu)指標，指標為0得滿分，[0-2%]得3分，每增加1%扣1分，扣完為止；
未采集到該項數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)缺失的按得分系數(shù)0.5計分。
|
|
25
|
表彰獎勵
|
-
|
-
|
-
|
對舉報欺詐騙保有重大貢獻的；開展或?qū)︶t(yī)療保障管理創(chuàng)新性工作的提出意見建議被醫(yī)保部門采納的；受到市級以上醫(yī)保部門表揚嘉獎并取得一定成果的；其他情況經(jīng)醫(yī)保部門考察核實情況屬實并經(jīng)上會研究一致同意通過的。
|
本項目為附加項，累計不超過5分。
|
??? 附件3
重慶市醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員信用評價標準
|
信用等級
|
記分情形
|
記分標準
|
|
A
|
無記分情形。
|
0分
|
|
B
|
1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理并支付違約金，該人員負有責任的；
2.執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的；
3.其他應(yīng)記1－3分的情形。
|
根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1－3分。
|
|
C
|
1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
2.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理、支付違約金并中止醫(yī)保協(xié)議處理的，該人員負有責任的；
3.其他應(yīng)記4－6分的情形。
|
根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4－6分。
|
|
D
|
1.為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的；
2.其他應(yīng)記7－9分的情形。
|
根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7－9分。
|
|
E
|
1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；
2.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理、支付違約金并解除醫(yī)保協(xié)議處理的，該人員負有責任的；
3.被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的；
4.其他應(yīng)記10—12分的情形。
|
根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10－12分。
|
??? 附件4
重慶市參保人員失信等級評價標準
|
失信等級
|
評定標準
|
|
A
|
未發(fā)生任何違法違規(guī)問題的。
|
|
B
|
一年內(nèi)初次實施將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，重復享受醫(yī)療保障待遇，或利用享受醫(yī)療保障待
遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益等《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四
十一條第一款所述一般性違法行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的。
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C
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一年內(nèi)兩次或兩次以上實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款所述一般性違法行為之一，
造成醫(yī)療保障基金損失的。
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D
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以騙取醫(yī)療保障基金為目的實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款所述一般性違法行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；通過使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)購藥，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
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??? 附件5
重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)管醫(yī)藥機構(gòu)信用承諾書
單位（單位名稱：社會信用代碼：
醫(yī)保代碼：）鄭重承諾：
??? 1．嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《重慶市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。
??? 2．填報醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價指標信息必須真實，無虛報、瞞報、謊報現(xiàn)象，若在日常監(jiān)管、專項檢查等過程中發(fā)現(xiàn)信息不實自愿將信用等級降低到E級，接受醫(yī)保部門給予的處罰，并在三年內(nèi)接受信用評價考評結(jié)果不得評為A級。
單位名稱（公章）
年月日
重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員信用承諾書
本人（姓名）作為（單位全稱）醫(yī)務(wù)人員，有效身份證號碼，鄭重承諾：
??? 在提供醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售等過程中，嚴格遵守國家法律法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，合規(guī)使用醫(yī)?；?、正確執(zhí)行醫(yī)保政策。自愿接受醫(yī)保信用監(jiān)管，不產(chǎn)生欺詐騙取醫(yī)保基金行為，若違反承諾事項，本人自愿承擔相應(yīng)法律責任并接受信用聯(lián)合約束和懲戒。懲戒措施包括但不限于：暫停醫(yī)保支付資格；納入醫(yī)保失信黑名單，接受醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門給予的相關(guān)處罰。
承諾人姓名：
年月日