各省?自治區(qū)?直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局:
??? 為貫徹落實(shí)全國(guó)醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作要求,強(qiáng)化源頭治理,現(xiàn)就加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作通知如下:
??? 一?目標(biāo)任務(wù)
??? 進(jìn)一步深化智能監(jiān)管改革試點(diǎn),依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái),建立健全超量開(kāi)藥問(wèn)題智能監(jiān)管篩查預(yù)警規(guī)則,推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移,構(gòu)建更加嚴(yán)密有力的醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系,牢牢守住醫(yī)保基金安全底線?分三個(gè)階段推進(jìn)相關(guān)工作:
??? (一)開(kāi)展試點(diǎn),探索經(jīng)驗(yàn)?2025年12月底前,全國(guó)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)至少將50種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣(mài)回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍?
??? (二)全省推開(kāi),逐步覆蓋?2026年6月底前,全國(guó)各省?自治區(qū)?直轄市及兵團(tuán)醫(yī)保局至少將100種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣(mài)回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍?
??? (三)全面應(yīng)用,形成機(jī)制?2026年12月底前,全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣(mài)回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋,形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管規(guī)則,完善數(shù)據(jù)篩查?提醒預(yù)警?查處懲治有效銜接的工作機(jī)制?
??? 二?突出重點(diǎn)
??? (一)緊盯三方面重點(diǎn)?
??? 緊盯三類(lèi)重點(diǎn)醫(yī)保藥品?一是在查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件中頻繁涉及的重點(diǎn)藥品;二是統(tǒng)籌基金支付金額較高?排名靠前,特別是基金支出異常增長(zhǎng)的重點(diǎn)藥品;三是倒賣(mài)需求量高?獲利空間大的重點(diǎn)藥品?國(guó)家醫(yī)保局將梳理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣(mài)回流醫(yī)保藥品清單,供各地醫(yī)保部門(mén)參考?
??? 緊盯三種重點(diǎn)異常行為?一是一定時(shí)期內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購(gòu)藥行為;二是短時(shí)間內(nèi)在病情和用藥需求無(wú)明顯變化情況下跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購(gòu)藥行為;三是短時(shí)間內(nèi)頻繁購(gòu)藥?冒名購(gòu)藥等異常購(gòu)藥行為?
??? 緊盯三類(lèi)重點(diǎn)機(jī)構(gòu)和人員?一是涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開(kāi)藥?轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)保藥品的參保人員;二是超量開(kāi)藥行為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其科室;三是涉嫌協(xié)助?誘導(dǎo)他人違規(guī)超量開(kāi)藥?重復(fù)開(kāi)藥?冒名開(kāi)藥的醫(yī)務(wù)人員?
??? (二)做好三方面重點(diǎn)工作?
??? 一是加強(qiáng)數(shù)據(jù)篩查分析?構(gòu)建各類(lèi)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型,用好藥品追溯碼信息,通過(guò)篩查分析疑點(diǎn)問(wèn)題線索,確定易倒賣(mài)回流重點(diǎn)藥品清單,鎖定超量開(kāi)藥?重復(fù)開(kāi)藥?頻繁開(kāi)藥等異常購(gòu)藥行為,對(duì)涉嫌違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員進(jìn)行精準(zhǔn)“畫(huà)像”?將大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)現(xiàn)涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開(kāi)藥?轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)保藥品的參保人員,涉嫌違規(guī)開(kāi)藥售藥的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其科室?醫(yī)務(wù)人員等納入重點(diǎn)審核監(jiān)測(cè)對(duì)象范圍?
??? 二是加強(qiáng)精準(zhǔn)提醒預(yù)警?依托醫(yī)保信息平臺(tái),建設(shè)提醒預(yù)警功能模塊,將分析發(fā)現(xiàn)的異常購(gòu)藥行為推送至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)篩查分析結(jié)果在事前提醒環(huán)節(jié)的有效應(yīng)用,提高提醒預(yù)警的精準(zhǔn)性,避免不加區(qū)分?泛泛開(kāi)展提醒,進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管關(guān)口前移?源頭管控?在監(jiān)管和審核工作中,對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象涉及的醫(yī)保結(jié)算單據(jù),予以重點(diǎn)審核,加大人工抽查力度,對(duì)比較明確的問(wèn)題線索可開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查,必要時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查?
??? 三是加強(qiáng)查處懲治曝光?堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì),區(qū)分性質(zhì),分類(lèi)處置?鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員開(kāi)展自查自糾,對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題?退回醫(yī)保基金?及時(shí)完善內(nèi)部管理制度的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和主動(dòng)退賠醫(yī)保基金損失的參保人員,依法依規(guī)從輕從寬處理?對(duì)性質(zhì)惡劣?情節(jié)嚴(yán)重?屢查屢犯?屢教不改的,堅(jiān)決查處懲治曝光?對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員,嚴(yán)格按照醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)規(guī)定予以記分,暫停?終止醫(yī)保支付資格?對(duì)違法違規(guī)的參保人員,采取約談?法治教育?簽訂承諾書(shū)?強(qiáng)化基金使用審核管理等約束措施?
??? 三?工作要求
??? (一)尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實(shí)際,保障合理用藥需求?充分尊重臨床診療實(shí)際,將群眾合理用藥需求與利用醫(yī)保待遇違規(guī)超量開(kāi)藥?轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)保藥品騙保等行為嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)?保持一定的規(guī)則彈性和容忍度,對(duì)出現(xiàn)影響參保人員合理用藥需求的規(guī)則?知識(shí)點(diǎn)及時(shí)調(diào)整優(yōu)化?對(duì)確因診療需要產(chǎn)生的超量開(kāi)藥,出差?旅行?出國(guó)(境)?節(jié)假日等情況下的合理備藥需求等根據(jù)客觀需要放寬限制,對(duì)開(kāi)具長(zhǎng)期處方時(shí)單張?zhí)幏降臄?shù)量?金額等不作限制?
??? (二)堅(jiān)持試點(diǎn)先行,強(qiáng)化統(tǒng)一規(guī)范?智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)?試點(diǎn)單位要先行先試?走在前列,積極開(kāi)展試點(diǎn)探索,及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),推廣應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)做法?監(jiān)管規(guī)則?各地應(yīng)用超量開(kāi)藥智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)前,要按照《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)?規(guī)則庫(kù)管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào))的規(guī)定,廣泛征求意見(jiàn),組織多方論證,形成廣泛社會(huì)共識(shí),并及時(shí)向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)告?
??? (三)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),完善保障措施?各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加快推進(jìn)各統(tǒng)籌地區(qū)反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專(zhuān)區(qū)建設(shè),在數(shù)據(jù)使用?服務(wù)器資源?省平臺(tái)功能模塊建設(shè)?資金人才等方面提供有力保障?要加強(qiáng)工作統(tǒng)籌,對(duì)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo),試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)及時(shí)在全省推廣應(yīng)用?智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)要積極探索通過(guò)系統(tǒng)直連方式獲取監(jiān)管所需全量數(shù)據(jù),加強(qiáng)本地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用?各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)安全管理的相關(guān)規(guī)定,依法合規(guī)使用數(shù)據(jù),確保數(shù)據(jù)安全?
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室
2025年10月22日