各縣區(qū)醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，相關醫(yī)療機構：
??? 根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、《山西省醫(yī)療保障局辦公室關于建立完善按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費特例單議等有關工作機制的通知》（晉醫(yī)保函〔2024〕34號）要求，為切實保障復雜危重疑難病例的充分治療、支持新藥新技術合理應用，我局制定了《長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費特例單議工作規(guī)則》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
長治市醫(yī)療保障局
2025年11月20日
長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組
（DRG）付費特例單議工作規(guī)則
第一章 總 則
??? 第一條 為深入推進按病組付費工作，更好地保障復雜危重疑難病例的充分治療、支持新藥新技術合理應用，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費 2.0 版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9 號）、《山西省醫(yī)療保障局辦公室關于建立完善按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費特例單議等有關工作機制的通知》（晉醫(yī)保函〔2024〕34 號）有關規(guī)定，結合我市工作實際，制定本規(guī)則。
??? 第二條 本規(guī)則所稱特例單議，是指在 DRG 付費中對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重或多學科聯(lián)合診療，不適合按 DRG 標準支付的病例，經(jīng)醫(yī)療機構自主申報、醫(yī)保部門組織專家評議，符合條件的可根據(jù)實際調整支付方式或標準，按規(guī)定予以補償。
??? 第三條 堅持公平公正、公開透明、權責清晰、規(guī)范有序的原則，加強醫(yī)療機構與醫(yī)保部門的溝通協(xié)商，持續(xù)提升特例單議工作效能，解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，為參保人提供合理必要、適宜的醫(yī)療服務。
??? 第四條 特例單議申報、組織、評審等工作實行屬地管理。市醫(yī)保行政部門負責制定《DRG 付費特例單議工作規(guī)則》，組建“DRG 付費特例單議評審專家?guī)?”；市、縣醫(yī)保行政部門監(jiān)督管理本轄區(qū)的 DRG 付費特例單議工作。市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構負責協(xié)議管理醫(yī)療機構的特例單議申報、組織評審、確定評審結果等工作。評審形式、標準和結果按程序向醫(yī)療機構和社會公開。異地就醫(yī)實行 DRG 結算的，特例單議由就醫(yī)地負責，與本地病例采取相同規(guī)則。
第二章 申報要求
??? 第五條 長治市醫(yī)保中心按照下列規(guī)則擬定長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）特例單議病例總量和各醫(yī)療機構特例單議病例數(shù)量的配置方案：
??? （一）長治市醫(yī)保中心根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)按 DRG 結算人次的 5%擬定特例單議病例的總量配置；
??? （二）長治市醫(yī)保中心按照各醫(yī)療機構醫(yī)療服務技術難度（CMI 值）和醫(yī)療服務的廣度（DRG 組數(shù)），分別設置特例單議病例數(shù)量配置比例檔次，根據(jù)二者之和設定該醫(yī)療機構的特例單議病例配置數(shù)量；
??? 1.根據(jù)CMI 值配置特例單議病例數(shù)量，配置比例最高不得超過醫(yī)療機構實行 DRG 支付總病例數(shù)的6%，設 9 個檔次：
??? （1）CMI≥1.5 占比 6%
??? （2）1.5>CMI≥1.4 占比 5%
??? （3）1.4>CMI≥1.3 占比 4.5%
??? （4）1.3>CMI≥1.2 占比 4%
??? （5）1.2>CMI≥1.0 占比 3.5%
??? （6）1.0>CMI≥0.8 占比 3%
??? （7）0.8>CMI≥0.6 占比 2.5%
??? （8）0.6>CMI≥0.4 占比 2%
??? （9）0.4>CMI≥0.2 占比 1%
??? 2.根據(jù) DRG 組數(shù)配置特例單議病例數(shù)量，配置比例最高不得超過醫(yī)療機構實行 DRG 支付總病例數(shù)的2%，設 3 個檔次：
??? （1）組數(shù)≥600以上占比 2%
??? （2）200≤組數(shù)＜600 占比 1.5%
??? （3）組數(shù)＜200 占比 1%
??? 按上述規(guī)則設定的各醫(yī)療機構特例單議病例數(shù)量總數(shù)超過市醫(yī)保部門確定的特例單議病例的總量控制時，按照超出病例數(shù)占病例數(shù)比例，整體下調每個醫(yī)療機構的特例單議病例數(shù)量。
??? 為推動醫(yī)療機構不斷提高醫(yī)療技術水平，提升治大病、難病、復雜病的能力，鼓勵醫(yī)療機構治療疾病的CMI 值不斷提高，市醫(yī)保行政部門可根據(jù)CMI 值和DRG 組數(shù)的變化，適時調整年度特例單議病例數(shù)量配置比例。
??? （三）長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）特例單議病例總量和各醫(yī)療機構特例單議病例數(shù)量的配置方案要按程序報市醫(yī)保行政部門審定。
??? 第六條 特例單議病例包括高額費用病例和激勵病例兩類。
??? （一）高額費用病例。指的是醫(yī)療費用明顯超出該病例所在病組支付標準的高額費用病例，并滿足以下一個或多個特點：
??? 1.高倍率病例
??? （1）在權重≤1 的 DRG 病組中，住院總費用≥該 DRG 病組支付標準 3 倍的病例；
??? （2）在 1＜權重≤2 的 DRG 病組中，住院總費用≥該 DRG 病組支付標準 2.5 倍的病例；
??? （3）在權重＞2 的 DRG 病組中，住院總費用≥該 DRG 病組支付標準2 倍的病例。
??? 2.其他高額費用病例
??? （1）急診入院的危急癥搶救病例；
??? （2）復雜危重癥，消耗醫(yī)療資源過高：
??? （3）多學科聯(lián)合診療；
??? （4） 已備案的新技術、新項目或使用獲得相關部門批準上市且取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼/醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼的高值新通用名藥品/醫(yī)療器械；
??? 開展符合衛(wèi)健行政部門相關規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術或使用獲得相關部門批準上市且取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼/醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼的高值新通用名藥品/醫(yī)療器械時，應在施行前 2 個月逐級向市醫(yī)保行政部門申請認定。
??? 縣區(qū)定點醫(yī)療機構向所屬縣區(qū)醫(yī)療保障局申報，市級定點醫(yī)療機構向市醫(yī)保中心申報，各縣區(qū)醫(yī)療保障局、市醫(yī)保中心組織力量對所屬定點醫(yī)療機構申報材料的完整性、真實性進行審查，符合條件的上報市醫(yī)療保障局。
??? 市醫(yī)療保障局組織臨床、醫(yī)保、藥學等方面專家對申報的新技術、新項目、高值新通用名藥品/醫(yī)療器械的有效性、安全性、創(chuàng)新性、費用消耗、應用情況等進行充分論證。
??? 專家論證結果經(jīng)長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）特例單議工作領導組審核，公開征求意見，報市醫(yī)療保障局局長辦公會審議后，公布執(zhí)行。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)規(guī)定對新技術新項目病例按特例單議病例進行結算，次年正常入組；符合激勵病例條件的，納入激勵病例（組） 目錄，按規(guī)定予以激勵。
??? （5）住院天數(shù)過長的病例；
??? （6）編碼正確但無法正常入組的病例。
??? （二）激勵病例。為提高本地區(qū)醫(yī)療救治能力，更好促進醫(yī)療衛(wèi)生高質量發(fā)展，設激勵病例。激勵病例不受本規(guī)則特例單議總量的限制。
??? 1.激勵病例實行目錄管理。市醫(yī)療保障行政部門按照下列程序制定并發(fā)布《激勵病組診斷與手術指導目錄》（以下簡稱《 目錄》），《 目錄》應細化至具體手術、操作或新技術新項目名稱。 《激勵病組診斷與手術指導目錄》由醫(yī)療機構申報或醫(yī)保部門大數(shù)據(jù)篩選、縣區(qū)醫(yī)保部門（市醫(yī)保中心）初審、醫(yī)保行政部門組織專家論證、審定、公布。具體程序參照本規(guī)則第六條新技術、新項目或使用獲得相關部門批準上市且取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼/醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼的高值新通用名藥品/醫(yī)療器械的認定程序。《激勵病組診斷與手術指導目錄》根據(jù)需要每年更新一次。
??? 2.激勵病例（組）需符合以下任一條件：
??? （1）填補本地區(qū)（含縣區(qū)）空白病組的病例；
??? （2）本地區(qū)（含縣區(qū)）開展的新技術、新項目；
??? （3）DRG 病組權重＞7 以上，且盈利率低于 10%的病例；
??? （4）其他技術難度大、對學科發(fā)展具有重要意義的疑難復雜手術。
??? 3.激勵費用與激勵方式：
??? （1）激勵病例的激勵費用從年度清算基金結余和預算風險金中支付；
??? （2） 以病例對應病組權重的適當比例作為基準激勵系數(shù)，基準激勵系數(shù)根據(jù)當年醫(yī)保基金結算清算情況確定；
??? （3）低倍率病例按原有規(guī)則支付，高倍率和正常入組病例先按原有規(guī)則支付后，再按激勵比例予以追加獎勵；
??? （4）對于填補縣域的空白病組或縣域內開展的新技術、新項目，且權重≥2 的四級手術病例，按基準激勵系數(shù)的0.6 倍予以激勵。對于填補市級空白病組的病例、市級開展的新技術、新項目，按基準激勵系數(shù)的 1.1 倍予以激勵。對于承擔國家、省區(qū)域醫(yī)療中心、臨床重點專科等建設的定點醫(yī)療機構運用高端新技術或特別高難度手術的；使用同一切口多項聯(lián)合（融合）手術等治療效果顯著、經(jīng)濟性佳、患者就醫(yī)體驗感強，并能為患者創(chuàng)造更高的治療價值和健康價值的新技術；使用特定新技術，使醫(yī)療機構對患者的收費進行較大幅度降價的，按基準激勵系數(shù)2 倍予以激勵。其他激勵病例（組）按激勵系數(shù) 1 倍予以激勵。
??? 4.激勵期限
??? （1）激勵期限原則上為三年， 以本區(qū)域實際首例開展時間為準，按完整結算年度計；
??? （2）建立激勵遞減機制，原則上以第一年激勵系數(shù)為 1，第二年激勵系數(shù)遞減為0.8，第三年激勵系數(shù)遞減為0.6。
??? 5.激勵病例要按照特例單議程序進行醫(yī)療機構評審、醫(yī)保經(jīng)辦機構復審，對符合條件的病例予以相應的激勵。
第三章 申報審核流程
??? 第七條 經(jīng)市醫(yī)保局審定，市醫(yī)保中心下發(fā)長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）特例單議病例總量、市直、各縣區(qū)醫(yī)療機構分配數(shù)量的配置方案。
??? 市、縣醫(yī)保中心按屬地管轄原則通知轄區(qū)內醫(yī)療機構按照配置數(shù)量申報特例單議病例。
??? 第八條 醫(yī)療機構應按納入 DRG 結算的病例總數(shù)、特例單議病例配置比例及時匯總本機構擬申報特例單議的病例情況，并提交醫(yī)院 DRG 相關工作組組織專家評審通過后，根據(jù)屬地管轄原則向市、縣醫(yī)保中心申報特例單議病例。
??? 第九條 市、縣醫(yī)保中心每季度組織一次評審，醫(yī)療機構應按時提交申報病例及相應的佐證材料，避免跨周期申報。
??? 第十條 醫(yī)療機構對費用較高病例的申請，要如實提供相關 證據(jù)材料，并詳細填寫申請理由，上傳病例相關資料的電子文檔 （可以是圖片或掃描文件，文檔按“ 醫(yī)院+參保人姓名+結算 ID ”命名）。
??? 病例相關資料包括但不限于入院記錄、出院記錄、病案首頁、病情記錄、醫(yī)囑、檢查或化驗報告單、手術記錄、特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等。
??? 市、縣醫(yī)保中心對于報送的特例單議病例不符合要求或存在疑問的應一次性告知醫(yī)療機構補充相關資料，醫(yī)療機構應在收到通知的 5 個工作日內補充完善相關報送資料。逾期沒有補報或補報不完整的，視為自動放棄申報。
??? 第十一條 市、縣醫(yī)保中心從專家?guī)熘须S機抽取并確定本次評審專家，組織專家（組）對醫(yī)療機構提交的申報病例資料進行審核，可根據(jù)實際采取專家線上盲審，醫(yī)保中心復核，確保評審工作公正、透明、專業(yè)。
??? 縣、區(qū)醫(yī)保行政部門不具備建立專家?guī)鞐l件或專家無法實現(xiàn)回避的，縣、區(qū)醫(yī)保中心可以使用“長治市 DRG 付費特例單議評審專家?guī)?”抽取專家。
??? 市、縣醫(yī)保中心從專家?guī)熘谐槿＜乙袷亍堕L治市按疾病診斷相關分組（DRG）專家?guī)旃芾砉ぷ饕?guī)則》。
??? 第十二條 按照病例所在的 MDC 分類遴選專家，每個 MDC 組下的專家應兼顧不同的 ADRG 組別及專業(yè)科別，專家組成人數(shù)不少于 3 人。參與特例單議的專家實行回避原則。
??? 第十三條 具備以下情形的病例原則上評（復）審不通過：
??? （一）屬于分解住院的；
??? （二）被認定為不符合診療規(guī)范或存在過度診療的；
??? （三）因不合理使用高值藥品、耗材或醫(yī)療服務項目導致醫(yī)療費用過高，且該藥品、耗材或醫(yī)療服務項目不在本地區(qū)新藥新耗新技術認定范圍的；
??? （四） 因診斷錯誤或編碼錯誤導致入組錯誤的；
??? （五）因評估資料不完整導致無法做出評估結論或者提供虛假資料的。
??? 第十四條 特例單議評審通過或不予通過的結果應當書面告知醫(yī)療機構，不予通過的應當說明理由。醫(yī)療機構對評審結果有異議的，可在獲知評審結果后 5 個工作日內向屬地管轄的市、縣醫(yī)保行政部門申訴處理。市、縣醫(yī)保行政部門醫(yī)藥管理科（股）應當收到申訴（申請）后，組織復審專家組進行復審，并作出復審意見。復審意見要書面告知醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構。復審意見為醫(yī)保部門最終意見。逾期未提出申訴的，視為同意評審結果。
??? 第十五條 特例單議工作評審完畢后，市、縣醫(yī)保中心應當于 5 個工作日內將評審結果報同級醫(yī)療保障行政部門審定并公示。
第四章 組織領導與結果運用
??? 第十六條 市醫(yī)保局成立由市醫(yī)保局主要領導擔任組長，市醫(yī)保局分管領導、市醫(yī)保中心負責人擔任副組長，相關科室負責人為成員的長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）特例單議工作領導組，對特例單議工作的全過程實行組織領導和監(jiān)督。領導組辦公室設在市醫(yī)保局醫(yī)藥服務科，辦公室主任由醫(yī)藥服務科負責人兼任。
??? 長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）特例單議工作領導組具體負責：
??? （一）制定長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費特例單議工作規(guī)則；
??? （二）組建長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）特例單議專家?guī)欤?
??? （三）審定長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）特例單議病例總量、各醫(yī)療機構分配數(shù)量的配置方案；
??? （四）審定并公布特例單議評審結果、激勵病例（組）目錄、激勵系數(shù)；
??? （五）安排部署長治市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）特例單議工作；
??? （六）處理醫(yī)療機構有關特例單議工作的申訴、信訪事項；
??? （七）其他相關事項。
??? 第十七條 對評審通過的高額費用病例，按項目進行付費，評審結果公示后在次月月結時追加差額。對評審不通過的病例，按 DRG 結算的相關規(guī)定付費，涉及違規(guī)的移交稽核部門處理。對評審通過的激勵病例，在年終清算時按規(guī)定追加差額。
第五章 附 則
??? 第十八條 市醫(yī)療保障部門要強化特例單議工作數(shù)據(jù)支撐與透明度，開發(fā)特例單議統(tǒng)一申報平臺，逐步實現(xiàn)醫(yī)療機構可以通過統(tǒng)一平臺上傳特例單議申請與佐證資料及材料完整自動校驗。
??? 第十九條 縣區(qū)醫(yī)保部門要積極爭取黨委、政府的支持，制定本縣區(qū)“激勵病例（組）”等工作機制，發(fā)揮醫(yī)保職能作用，推動本轄區(qū)醫(yī)療技術進步和醫(yī)療服務水平發(fā)展。
??? 本規(guī)則自 2026 年 1 月 1 日起實施。