醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，年底將至，為進一步加強醫保基金監管，防止參保人員突擊刷卡，規范定點醫藥機構和參保人員醫保基金使用，維護基金安全，現就違規突擊使用醫保門診統籌基金的有關事項公告如下：
??? 一、定點醫藥機構應遵守以下規定
??? （一）不得為清空門診統籌和門診慢特病年度限額違規集中刷卡；
??? （二）不得收集、滯留參保人員醫療保障憑證；
??? （三）不得將非醫保藥品、非門特藥品或其他商品串換成醫保藥品、門特藥品報銷；
??? （四）不得傳輸虛假數據進行醫保報銷；
??? （五）不得為參保人利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
??? （六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
??? （七）不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
??? （八）不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀處方等有關資料；
??? （九）不得誘導或協助參保人員購藥后倒賣“回流藥”；
??? （十）不得違反《醫療保障基金使用監督管理條例》以及《醫療保障定點服務協議》約定的條款，凡是通過大數據分析發現統籌基金發生金額增量較大，疑似存在違規集中刷卡的定點醫藥機構，醫保部門將開展檢查，違法違規違約行為一經查實，將嚴肅處理；
??? （十一）不得發生造成醫保基金損失的其他違法違規行為。
??? 二、參保人員應杜絕以下行為
??? （一）輕信不實傳言，為“醫保額度年底清零”而進行無診療需求的集中、囤積性購藥，造成醫藥資源浪費；
??? （二）將本人醫保憑證（社保卡、醫保電子憑證）交由他人冒名使用，或使用他人憑證就醫購藥；
??? （三）參與定點藥店組織的醫保套現、兌換物品等違法違規活動，轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；
??? （四）與醫藥機構合謀，虛構就醫購藥記錄，向定點醫藥機構提供本人醫保憑證，以“空刷”“套刷”等方式套取醫保基金；
??? （五）造成醫保基金損失的其他違法違規行為。
??? 三、重視違法后果，嚴肅查處違法行為
??? 通過大數據分析，發現統籌基金金額異常增長，疑似存在違規集中刷卡的定點醫藥機構，醫保部門將開展檢查，違法違規行為一經查實，將依照《醫療保障基金使用監督管理條例》嚴肅處理。個人以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、暫停其醫療費用聯網結算12個月。定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、解除醫保定點服務協議。根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發的《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》的通知要求，定點醫藥機構以非法占有為目的，騙取醫保基金支出的，對組織、策劃、實施人員以詐騙罪定罪處罰；行為人以非法占有為目的，騙取醫保基金支出的，以詐騙罪定罪處罰。
??? 請全市參保人員、定點醫療機構和定點零售藥店共同監督。若發現前述現象，請撥打舉報電話，提供欺詐騙取醫保基金違法違規問題線索，經查證屬實的，按照有關規定獎勵，最高20萬元，并對舉報人信息嚴格保密。
??? 舉報電話：張掖市醫療保障局?0936－8866926
??? 甘州區醫療保障局?0936－8253801
??? 臨澤縣醫療保障局?0936－5520097
??? 高臺縣醫療保障局?0936－6622598
??? 山丹縣醫療保障局?0936－2816628
??? 民樂縣醫療保障局?0936－4415615
??? 肅南縣醫療保障局?0936－6124825
張掖市醫療保障局
2025年11月10日