?? ?“昨天醫(yī)院墊付老百姓看病報銷的錢，今天上午向市醫(yī)保中心申請，下午就到醫(yī)院賬戶上了，這在以前想都不敢想！”10月29日，市人民醫(yī)院醫(yī)保科科長蘇榮說。她口中的“以前”，是指2024年12月之前。那時，安陽市的醫(yī)保基金與醫(yī)院結(jié)算需要30個工作日。
??從30天到1天，“加速度”的背后，是一場由國家醫(yī)療保障局主導(dǎo)、在安陽率先破題的深度改革。2024年12月，安陽被確定為全國基本醫(yī)療保險基金“三結(jié)算”改革試點城市，肩負(fù)起為全國醫(yī)保支付機(jī)制改革探路的重任。
??“三角債”困局如何破解
??醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)，構(gòu)成了醫(yī)療保障體系的“鐵三角”。然而，長期以來，滯后的結(jié)算方式如同梗阻的血管，讓這個“鐵三角”運(yùn)行不暢。
??“過去，醫(yī)院要先墊付醫(yī)保報銷部分的費(fèi)用，等醫(yī)保部門審核、撥付，周期長達(dá)一兩個月。這對醫(yī)院的現(xiàn)金流是巨大考驗，回款慢直接影響了學(xué)科發(fā)展和設(shè)備更新。”市醫(yī)保中心主任單如意在接受記者采訪時直言痛點。
??同時，納入國家集采的藥品雖降低了價格，但貨款結(jié)算環(huán)節(jié)多、周期長，擠壓了醫(yī)藥企業(yè)的利潤空間，影響了其供貨積極性。“醫(yī)院給醫(yī)藥企業(yè)付款慢，平均回款周期可能長達(dá)兩三個月，企業(yè)資金壓力很大。”一位本地醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人坦言。
??而對普通患者而言，盡管基本醫(yī)保報銷便捷了，但涉及商業(yè)保險理賠時，仍需在醫(yī)院和保險公司之間來回跑，墊資多、流程繁。
??醫(yī)保基金即時結(jié)算、與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算、與商保同步結(jié)算——這“三結(jié)算”改革劍指三大痛點，意在打通醫(yī)保領(lǐng)域的“任督二脈”。
??機(jī)制創(chuàng)新，激活一池春水
??改革的關(guān)鍵，在于建立有效的激勵機(jī)制。安陽市的即時結(jié)算并非普惠式的福利，而是一場與績效考核緊密掛鉤的精準(zhǔn)激勵。
??“我們建立了一套詳細(xì)的考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量、醫(yī)保電子憑證使用率、藥品追溯碼采集以及集采任務(wù)完成情況等。”市醫(yī)保中心副主任馮學(xué)敏拿出了一份績效考核表，“比如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核90分以上為優(yōu)秀，醫(yī)保基金按‘T＋1’（隔天）結(jié)算；70分以下為較差，則恢復(fù)為月結(jié)。這就好比高速公路的ETC通道，守規(guī)則、表現(xiàn)好的車輛才能享受快速通行。”
??這一機(jī)制立竿見影。安陽市中醫(yī)院醫(yī)保科科長王洪深有體會：“為了爭取‘T＋1’，全院各科室都動了起來，更加注重診療和收費(fèi)的規(guī)范性，主動推進(jìn)集采藥品使用和信息化掃碼。現(xiàn)在，資金回籠速度前所未有，我們更有底氣投入學(xué)科建設(shè)和改善服務(wù)了。”截至目前，安陽14家二級以上醫(yī)院已納入即時結(jié)算，截至2025年9月底，累計完成即時結(jié)算金額達(dá)11.22億元。
??在直接結(jié)算方面，安陽市采取“試點先行、穩(wěn)步擴(kuò)面”的策略，從2024年4月以市第六人民醫(yī)院為起點，到如今覆蓋36家二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、24家醫(yī)藥企業(yè)，2025年9月底，累計向醫(yī)藥企業(yè)撥付集采藥品貨款2.42億元。
??“回款周期從過去動輒兩三個月縮短到現(xiàn)在的平均25天，資金周轉(zhuǎn)效率提升了30％以上。”河南一家藥品配送企業(yè)的財務(wù)總監(jiān)告訴記者，“這直接降低了我們的財務(wù)成本，讓我們能更專注于保障藥品供應(yīng)和質(zhì)量。”
??“一站式”服務(wù)，溫暖群眾心
??改革成效，最終要由人民群眾的獲得感來檢驗。
??在市人民醫(yī)院的出院結(jié)算窗口，記者見到了前來辦理出院的老病患劉大爺。他患有慢性病，每年都要住幾次院。“以前出院，基本醫(yī)療保險在醫(yī)院直接報銷了，但是‘安惠保’報銷時就得準(zhǔn)備材料，到醫(yī)保中心‘安惠保’窗口申請手工報銷，來回折騰好幾天。現(xiàn)在好了，在醫(yī)院一個窗口，幾分鐘全辦妥了，基本醫(yī)療保險和‘安惠保’都報銷了，我只付自己該付的那部分就行，太方便了！”劉大爺說。
??目前，安陽市人民醫(yī)院、安陽市腫瘤醫(yī)院、安陽地區(qū)醫(yī)院、安陽市中醫(yī)院和安陽市第三人民醫(yī)院5家三級醫(yī)院已設(shè)立醫(yī)保、商保“一站式”同步結(jié)算服務(wù)窗口。參保患者出院前在一個窗口即可完成基本醫(yī)療保險、大病保險、“安惠保”醫(yī)療費(fèi)用的同步結(jié)算，避免了在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商保公司之間來回奔波，不僅提高了商保結(jié)算效率，節(jié)約了經(jīng)辦資源，還為商保公司的健康商業(yè)保險發(fā)展創(chuàng)造了條件和基礎(chǔ)。
??截至8月底，全市5家三級醫(yī)院實現(xiàn)“一站式”同步結(jié)算，累計結(jié)算金額4651.97萬元。這不僅是流程的簡化，更是多層次醫(yī)療保障體系從“物理疊加”走向“化學(xué)融合”的關(guān)鍵一步。
??未來之路，從“盆景”到“風(fēng)景”
??展望未來，安陽醫(yī)保改革的腳步并未停歇。
??“下一步，我們有三項重點工作。”單如意介紹，“一是深化創(chuàng)新，利用電子簽章、AI審核等技術(shù)，進(jìn)一步‘?dāng)D水分’、提效率；二是強(qiáng)化宣傳與監(jiān)督，讓好政策惠及更多群眾，同時確保基金安全；三是拓展同步結(jié)算范圍，我們正在與工會洽談，希望將來能把職工互助醫(yī)療保障納入‘一站式’結(jié)算平臺，真正構(gòu)建一個覆蓋更廣、體驗更優(yōu)的醫(yī)療保障服務(wù)體系。”
??從破解醫(yī)療機(jī)構(gòu)“回款難”，到疏通醫(yī)藥企業(yè)“資金堵”，再到免除人民群眾“報銷煩”，安陽醫(yī)保基金“三結(jié)算”改革通過機(jī)制創(chuàng)新與數(shù)字賦能，成功鋪設(shè)了一條醫(yī)保基金高效流轉(zhuǎn)的“高速路”。它證明了改革的刀刃向內(nèi)，釋放的是市場活力，溫暖的是社會民心。這項國家試點的“安陽實踐”正從一處精雕細(xì)琢的“盆景”，向著可復(fù)制、可推廣的“風(fēng)景”穩(wěn)步邁進(jìn)，為中國式醫(yī)療保障現(xiàn)代化提供了寶貴的基層樣本。