各市州醫療保障局、衛生健康委員會、藥品監督管理局：
?????? 現將《青海省醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。
青海省醫療保障局
青海省衛生健康委員會
青海省藥品監督管理局
2025年2月26日
青海省醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）
第一章 總則
??第一條 為完善醫保基金監管制度體系，提升醫保基金監管精準性，促進定點醫藥機構相關人員遵規守法共同維護醫保基金安全，依據《中華人民共和國醫師法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》、《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（國保發〔2024〕23號）等法律法規和政策規定，結合我省實際，制定本實施細則。
第二章 對象范圍
??第二條 本細則適用于青海省范圍內定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員的醫保支付資格管理。
??第三條 本細則所稱定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理，是指醫療保障部門依據相關法律法規和政策，按照規定的方法和程序，在醫保協議管理的框架下對相關人員進行記分管理，根據記分情況采取暫停或終止相關人員的支付資格和醫保費用結算等工作。定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理應堅持合法合規、公平公正、分類處置的原則。
??第四條 本細則所稱醫保支付資格管理對象為定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，包括兩類：
??（一）定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。
??（二）定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人及該藥店的執業藥師）。
??相關人員按照其執業（就業）的定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂的服務協議，獲得醫保支付資格（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。
第三章 職責分工
??第五條 省醫療保障局負責統籌全省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作，指導市州醫療保障行政部門開展相關人員醫保支付資格管理工作。
??各市州、縣（市）區醫療保障行政部門負責統籌推進并規范轄區內相關人員醫保支付資格管理工作，加強對醫療保障經辦機構的監督管理，指導經辦機構做好定點醫藥機構醫保支付資格管理實施工作。
??各級醫療保障經辦機構負責定點醫藥機構醫保支付資格管理具體實施工作，建立健全協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態維護、申訴處理、修復管理、醫保結算等醫保支付資格管理流程，加強醫保基金審核結算管理，建立健全相關人員醫保支付資格管理內部防控制度。定期向本級醫療保障行政部門報送定點醫藥機構相關人員的記分與處理情況。
??第六條 各級衛生健康主管部門履行行業主管責任，加強對醫療機構、醫務人員及醫療服務行為的監督指導，依法對醫療保障行政部門移送的定點醫療機構相關人員的記分和處理情況進行后續處理。
??第七條 各級藥品監督管理部門落實屬地監管責任，加強本行政區域內定點零售藥店藥品銷售行為的監督檢查，依法對醫療保障行政部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。
??第八條 鼓勵社會力量參與相關人員醫保支付資格管理工作，動員行業協會組織等力量廣泛參與，群策群力，發揮各自優勢，促進形成社會共治格局。
??第九條 定點醫藥機構要壓實主體責任，建立定點醫藥機構內部管理制度，落實對涉及醫療保障基金使用相關人員的管理要求，開展醫療保障相關法律法規和政策的培訓，組織相關人員作出承諾，遵守法律法規和服務協議。
第四章 登記備案
??第十條 定點醫藥機構應按要求為相關人員登記備案，形成“一醫一檔”。各級醫療保障經辦機構指導定點醫藥機構做好登記備案相關工作。
??（一）定點醫藥機構通過全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口，維護本機構相關人員信息，進行登記備案，取得國家醫保相關人員代碼。
??（二）登記備案內容包括：相關人員代碼、姓名、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業范圍、專業技術職務、登記備案狀態等。
??（三）登記備案應做到信息全面、及時準確、動態更新。新增相關人員或登記備案信息發生變化的，應當及時維護，并向醫務人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。
??（四）相關人員與所在定點醫藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫藥機構執業（就業）或未在崗工作的，定點醫藥機構應當及時在動態維護窗口進行信息更新。
??（五）登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。相關人員經首次登記備案，登記備案狀態即為正常。定點醫藥機構應當根據經辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態進行動態維護。
??（六）登記備案暫停、終止狀態期限已滿，經相關人員提出申請并通過經辦機構評估，恢復或重新備案登記，由定點醫藥機構維護為正常狀態。
??（七）經相關行政部門許可多點執業的醫師應當分別由其執業所在定點醫療機構進行登記備案，醫師執業機構發生變化的，要按規定程序重新進行登記備案。
??（八）在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態也同時為暫停或終止。
??（九）定點醫藥機構或部門（科室）被中止醫保協議、中止涉及醫療保障基金使用的醫療服務，應將負有責任的相關人員登記備案狀態維護為暫停；定點醫藥機構被解除服務協議，應將負有責任的相關人員登記備案狀態維護為終止。相關人員對違法違規行為不負有責任的，登記備案狀態仍為正常，不影響其在其他定點醫藥機構的執業（就業）。
第五章 記分管理
??第十一條 記分以定點醫藥機構在本細則實施之日起發生的違法違規行為被作出行政處罰或協議處理時為記分節點。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
??第十二條 對違法或違反服務協議的定點醫藥機構的相關人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，由作出處理的部門認定相關人員的責任（即作出行政處罰后由行政部門認定相關人員的責任，作出協議處理后由經辦機構認定相關人員的責任）。
??醫療保障經辦機構根據負有責任程度，綜合考慮違法違規行為涉及醫保基金金額、行為性質、涉及相關人員數量等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關人員進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關人員醫保支付資格和費用結算。醫療保障經辦機構對相關人員違反服務協議、違背服務承諾的行為，可參照記分標準對相關人員記分。
??第十三條 在同一次監督檢查中，發現涉及醫保基金使用的相關人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點執業的醫師在各執業點記分應累加計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員在各定點零售藥店記分應累加計算。
??第十四條 對相關人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
??一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關人員。
??重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關人員。
??主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關人員。
??對同一醫保基金使用違法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。
??第十五條 涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，同一負面情形，根據負有的責任程度，一般責任每次記1分，重要責任每次記2分、主要責任每次記3分：
??（一）相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理，協議處理方式包括：“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，該人員負有責任的。
??（二）執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的（由醫療保障經辦機構依協議管理）。
??（三）其他應記1分、2分、3分的情形。
??第十六條 涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，同一負面情形，根據負有的責任程度，一般責任每次記4分，重要責任每次記5分、主要責任每次記6分：
??（一）相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的。
??（二）其他應記4分、5分、6分的情形。
??第十七條 涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，同一負面情形，根據負有的責任程度，一般責任每次記7分，重要責任每次記8分、主要責任每次記9分：
??（一）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關人員提供醫保費用結算的。
??（二）相關人員所在定點醫藥機構或部門（科室）被中止醫保協議、中止涉及醫療保障基金使用的醫療服務，該人員負有責任的。
??（三）其他應記7分、8分、9分的情形。
??第十八條 涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，同一負面情形，根據負有的責任程度，一般責任每次記10分，重要責任每次記11分、主要責任每次記12分：
??（一）相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的。
??（二）相關人員所在定點醫藥機構被解除服務協議，該人員負有責任的。
??（三）被行業主管部門注銷、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的。
??（四）其他應記10分、11分、12分的情形。
第六章 異議處理和結果應用
??第十九條 醫療保障經辦機構及時將記分、處理情況通報負有責任的相關人員所在定點醫藥機構（含多點執業、就業的定點醫藥機構）。
??第二十條 定點醫藥機構或相關人員對記分、處理結果有異議的，可以向做出記分處理決定的醫療保障經辦機構提出申訴，說明理由并提供相關證明材料。醫療保障經辦機構應當暢通異議申訴渠道，負責異議受理、答復、修正、處理結果告知等，依法維護相關人員合法權益。醫療保障行政部門建立健全爭議處理機制，對確實存在爭議的專業問題，可交由第三方專業機構或專家組進行評估鑒定，確保公平公正合理。
??第二十一條 定點醫藥機構應當根據經辦機構作出的記分結果和暫停、終止處理措施，對涉及醫療保障基金使用的相關人員采取相應管理措施：
??（一）一個自然年度內記分達到6—8分的，由定點醫藥機構對相關人員進行談話、提醒，組織相關人員進行醫保政策法規和業務知識學習培訓。
??（二）一個自然年度內記分達到9—11分的，由定點醫藥機構對相關人員進行約談、警告，登記備案狀態應當維護為暫停，期限為：達到9分的，暫停3個月；達到10分的，暫停4個月；達到11分的，暫停5個月。
??（三）一個自然年度內記分達到12分的，登記備案狀態應當維護為終止。累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??第二十二條 定點醫藥機構為參保人提供醫藥服務后，按規定向經辦機構申報醫保費用。
??（一）登記備案狀態正常的相關人員可以正常開展涉及醫保基金使用的醫藥服務、計費服務等，其執業（就業）的定點醫藥機構按規定向醫療保障經辦機構申報醫保費用。
??（二）登記備案狀態暫停的相關人員暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。
??（三）登記備案狀態終止的相關人員，終止其提供服務發生的醫保費用結算。
??（四）登記備案狀態暫停或終止的相關人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。定點醫藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人正常就醫和醫保費用結算。
??第二十三條 定點醫藥機構應將相關人員記分情況在一定范圍內公開，確保參保人及其家屬在醫療服務過程中充分知曉，避免引發醫患矛盾，影響正常醫療秩序。
第七章 結果修復
??第二十四條 定點醫藥機構相關人員主動改正違規行為、積極消除不良影響的，可由所在定點醫藥機構向屬地醫療保障經辦機構申請修復。醫療保障經辦機構負責修復申請受理、答復、處理結果告知等。修復途徑包括：線上或線下學習培訓，現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。
??（一）相關人員可參加醫療保障經辦機構或定點醫藥機構組織的醫保法律法規、規章政策等學習培訓，學習達到一定課時的，年度內可獲得一次修復，減免1分。
??（二）相關人員可通過積極參與各級醫保部門組織的醫療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查、抽查復查、評審論證等活動進行修復，每有效參與一次，可減免1分，年度內最多不超過2分。
??（三）減免記分達到3分，涉及登記備案狀態調整的，可在原處理決定的基礎上縮短暫停或終止時限1個月。
??第二十五條 在記分結果和暫停、終止處理措施有效期內， 有下列情形之一的，不予申請修復資格：
??（一）一次性記滿12分被終止醫保支付資格的，不予修復。
??（二）其他法定不予修復的情形。
第八章 監督管理
??第二十六條 各級醫療保障經辦機構應當將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入服務協議管理、年度考核范圍及醫療保障信用管理體系。
??第二十七條 各級醫療保障經辦機構對在一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止人次達到20%以上50%以下的定點醫藥機構，可視情況給予暫停結算（撥付）醫保基金處理；達到50%
??以上的，給予暫停（中止）服務協議處理。
??第二十八條 各級醫療保障行政部門及時將定點醫藥機構相關人員記分與處理情況通報同級衛生健康、藥品監管部門。
??第二十九條 各級衛生健康、藥品監管部門定期將查處的醫藥機構違法行為通報同級醫療保障行政部門，醫療保障經辦機構依據規定采取有效措施規范相關醫藥機構醫保支付資格管理。
??第三十條 鼓勵定點醫藥機構將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
??第三十一條 對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害相關人員合法權益的，按照有關規定進行處理；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第九章 附則
??第三十二條 本細則自2025年3月1日起實施，有效期至2027年2月28日。本細則由省醫療保障局負責解釋。